 Антиретровирусная
терапия
— одно из величайших достижений в истории медицины. Очень немногие
отрасли менялись столь быстро и столь часто. Каждый, кто имел отношение к
антиретровирусной терапии в последние несколько лет, на себе испытал ее
взлеты
и падения. Данная статья, будет интересна всем кто столкнулся в свое
жизни с ВИЧ, неважно профессиональная деятельность связывает вас с ВИЧ
или хроническая болезнь с которой столкнулись вы или ваш родственник.
Надеемся что описанная история сможет также убедить тех кто еще
сомневается в том что эффективное лечение ВИЧ, не возможно на данный
момент без антиретровирусной терапии. Статья написано очень понятным
языком предавая эмоции активистов, врачей и людей с ВИЧ.
Заря
антиретровирусной терапии — 1987–1990 годы. Этот период связан с большими
надеждами и первыми скромными успехами антиретровирусной монотерапии
(Volberding, 1990; Fischl, 1990). Однако вскоре результаты исследования
Concorde (Hamilton, 1992; Concorde, 1994) на несколько лет лишили радужных
иллюзий и больных, и врачей. Первым широко применяемым антиретровирусным
препаратом стал зидовудин: в 1985 году он прошел клинические испытания, а с
марта 1987 года его начали назначать больным. Вера в него была велика, однако
поначалу результаты его применения, мягко говоря, не впечатляли. То же
произошло и с другими нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы —
зальцитабином, диданозином и ставудином, которые появились в 1991–1994 годах.
Других серьезных возможностей лечения ВИЧ-инфекции тогда не было, и несколько
лет все споры сводились к обсуждению эффективности имеющихся препаратов и
режима их приема. В частности, очень долго специалисты не могли договориться,
следует ли больным просыпаться ночью, чтобы принять шестую дозу зидовудина.
Многие больные, инфицированные ВИЧ в начале или середине 1980-х годов, начали
умирать. Открывались хосписы, появлялись все новые группы поддержки для больных
и амбулаторные сестринские службы. СПИД и связанная с ним высокая смертность
стали привычны. В то же время очевидных успехов достигла борьба с
оппортунистическими инфекциями: триметоприм/сульфаметоксазол, пентамидин,
ганцикловир, фоскарнет и флуконазол продлили, пусть и ненадолго, многие жизни.
Некоторые врачи начали всерьез уповать на «всеобъемлющую профилактику». Но в
целом вокруг ВИЧ-позитивных царила безнадежность. Многие помнят, какой мрачной
и подавленной была атмосфера IX Всемирной конференции по СПИДу в Берлине, прошедшей
в июне 1993 года. С 1989 по 1994 год заболеваемость ВИЧ- инфекцией и смертность
от нее выросли чрезвычайно.
 Однако вскоре
— в сентябре 1995 года — внимание медицинской общественности привлекли
результаты европейско-австралийского исследования DELTA (Delta, 1995) и
американского исследования ACTG 175 (Hammer, 1996). Из них следовало, что
сочетание двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы эффективнее
монотерапии. Действительно, частота двух неблагоприятных клинических исходов
(СПИДа и смерти) на фоне двухкомпонентной терапии оказалась значительно ниже.
Оба исследования показали, что, судя по всему, крайне важно сразу назначать два
препарата, а не использовать их по очереди. Несомненно, в антиретровирусной
терапии произошел прорыв. К тому времени уже несколько месяцев шли первые
исследования препаратов совершенно нового класса — ингибиторов протеазы. Они
были созданы в научных лабораториях на основании данных о молекулярной
структуре ВИЧ и его протеазы. Клиническое их значение представлялось неясным.
Между тем, стали известны предварительные результаты клинических испытаний
ингибиторов протеазы, и постепенно об их эффективности поползли слухи. Осенью
1995 года между тремя фармацевтическими компаниями (Abbott, Roche и MSD)
разразилась жесточайшая борьба. В стремлении вывести на рынок первый ингибитор
протеазы, каждая из них проводила интенсивные клинические испытания своего
препарата — ритонавира, саквинавира и индинавира. Исследователи неделями не
покидали клинические базы, ночами обрабатывая данные наблюдений и тысяч анкет.
В результате такой напряженной работы с декабря 1995 года по март 1996 года для
лечения ВИЧ-инфекции были одобрены все три препарата: первым —саквинавир, затем
— ритонавир и, наконец, — индинавир.
 Многие врачи
не знали, что именно происходило в эти месяцы. СПИД не
исчез. Больные все так же умирали: лишь немногие из них участвовали в
испытаниях ингибиторов протеазы, а тех, кто получал действительно эффективную
терапию, соответствующую нашим современным представлениям, было еще меньше.
Сомнения оставались. Слишком много раз за последние годы надежды на
чудодейственные лекарства терпели крах. В начале января 1996 года всех
волновали другие проблемы: паллиативная терапия, лечение цитомегаловирусной
инфекции, инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, ВИЧ-кахексии
и боли, организация амбулаторной инфузионной терапии и даже эйтаназия.
В феврале
1996 года на третьей Конференции по ретровирусным и оппортунистическим
инфекциям в Вашингтоне участников вечернего заседания заставил затаить дыхание
доклад Билла Камерона (Bill Cameron) о первых результатах исследования
препарата ABT-247. Аудитория замерла. Потрясенные слушатели узнали, что простое
дополнение терапии раствором ритонавира для приема внутрь привело к сокращению
смертности среди больных СПИДом с 38% до 22% (Cameron, 1998). Таких
сенсационных результатов антиретровирусная терапия еще не знала!
К сожалению,
комбинированная антиретровирусная терапия для многих больных появилась слишком
поздно: широко применять ее стали с 1996 года. Кому-то из тяжелых больных
удалось устоять перед СПИДом, но даже в 1996 году он погубил многих. Тогда как
в крупных центрах лечения ВИЧ-инфекции в 1996 году смертность от СПИДа
сократилась вдвое по сравнению с 1992 годом (Brodt, 1997), в центрах поменьше
от него все еще умирал каждый пятый больной.
Как бы то ни
было, возможности новых лекарственных средств постепенно становились все более
очевидными, и в июне 1996 года Всемирная конференция по СПИДу в Ванкувере
превратилась в настоящее торжество во славу ингибиторов протеазы. Даже обычные
новостные программы в подробностях рассказывали о «коктейлях против СПИДа».
Безудержно распространялся удивительно ненаучный термин «высокоактивная
антиретровирусная терапия» (ВААРТ). Врачи же были слишком счастливы, чтобы не
заразиться всеобщим энтузиазмом.
 К тому
времени доктор Дэвид Хо (David Ho), признанный в 1996 году журналом «Тайм»
Человеком года, завершил исследование, пролившее свет на цикл жизнедеятельности
ВИЧ, который ранее представляли совершенно неверно (Ho, 1995; Perelson, 1996).
Лозунг «Бить ВИЧ раньше и сильнее!», провозглашенный доктором Хо годом раньше,
теперь подхватили почти все врачи. Узнав о том, что в организме человека ВИЧ
постоянно и все более активно воспроизводится, безжалостно, день за днем,
уничтожая лимфоциты CD4, никто больше не думал о «латентной фазе ВИЧ-инфекции»
и не представлял жизни без антиретровирусной терапии. Во многих центрах лечения
ВИЧ-инфекции буквально все больные получали ВААРТ. Всего за три года — с 1994
по 1997 год — в Европе доля больных, не получающих антиретровирусную терапию,
сократилась с 37% до примерно 9%, а доля получающих ВААРТ возросла с 2% до 64%
(Kirk, 1998).
 Ситуация
складывалась благоприятно. К июню 1996 года был зарегистрирован первый
ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы невирапин, и в практику вошел
новый класс антиретровирусных препаратов. Появился еще один ингибитор протеазы
— нелфинавир. Переносились препараты в большинстве случаев вроде бы нормально.
Надо принимать 30 таблеток в сутки? Пожалуйста, лишь бы помогло! Число случаев
СПИДа резко сократилось. С 1994 по 1998 год, то есть всего за 4 года,
заболеваемость СПИДом в Европе сократилась более, чем в 10 раз — с 30,7% до
2,5%. Еще заметнее упала заболеваемость некоторыми грозными оппортунистическими
инфекциями, особенно цитомегаловирусной инфекцией и инфекцией, вызываемой
Mycobacterium avium-intracellulare. Офтальмологам, которые занимались
заболеваниями глаз при ВИЧ-инфекции, пришлось переквалифицироваться. Начатые
всего несколькими месяцами раньше крупные клинические исследования, посвященные
лечению оппортунистических инфекций, споткнулись о недостаток больных. Прежде
обеспеченные хосписы были вынуждены закрываться или менять сферу деятельности.
Первые больные стали возвращаться к работе. Амбулаторные сестринские службы
теряли клиентов. Палаты для больных СПИДом теперь заполнялись другими
пациентами.
 В 1996 и 1997
годах послышались первые жалобы больных на неуемный аппетит и прибавку в весе.
Но разве это плохо после стольких-то лет истощения и парентерального питания?
Да и в состав ингибиторов протеазы входят лактоза с желатином, а в результате
низкой виремии энергозатраты падают. Кроме того, специалисты сочли, что
повышенный аппетит для больных вполне естественен, раз уж и состояние
иммунитета, и самочувствие в целом у них улучшились. Пожалуй, единственное, что
несколько смущало специалистов — худые лица располневших больных. Тем временем
росло недовольство пациентов необходимостью принимать таблетки горстями.
В июне 1997
года Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных
средств (FDA) впервые сообщило о повышенном риске сахарного диабета на фоне
приема ингибиторов протеазы (Ault, 1997). В феврале 1998 года Конференция по
ретровирусным и оппортунистическим инфекциям в Чикаго окончательно убедила
врачей, что ингибиторы протеазы действуют не так уж избирательно, как долгое
время считалось. Плакат следовал за плакатом, и вот уже вся стена заполнена
фотографиями пациентов с огромными животами, «бычьими горбами», тонкими руками
и ногами, худыми лицами. И вот в начале 1998 года появилось новое понятие —
липодистрофия. Отныне оно будет оказывать огромное влияние на антиретровирусную
терапию. Древняя медицинская мудрость вновь подтвердилась — теперь и в
отношении ВААРТ — все хорошие препараты дают побочные эффекты. Тем временем,
истинная причина липодистрофии оставалась совершенно не ясной. Но уже в начале
1999 года в Нидерландах возникло предположение, что липодистрофия обусловлена
токсическим действием препаратов на митохондрии. Сегодня об этом знает каждый,
кто занимается лечением ВИЧ-инфекции.
 Подобно
многим другим надеждам, надежда на полное искоренение (и излечение)
ВИЧ-инфекции, которая поначалу казалась такой осуществимой, тоже развеялась.
Конечно, математические модели не способны дать точных прогнозов. Но в 1997
году на них полагались: тогда считалось, что для полного и окончательного
уничтожения ВИЧ в организме потребуется самое большее три года лечения
антиретровирусными средствами в терапевтических дозах. Уничтожение — вот
волшебное слово тех времен. Однако изначально отведенный на него срок
увеличивался с каждой следующей конференцией. Предсказывать природные явления
не так уж просто, и данные новых исследований заставили всех протрезветь:
оказалось, что ВИЧ даже после длительного подавления сохраняется в латентном
состоянии в клетках. До сих пор никто не знает, как долго могут прожить эти
зараженные клетки и достаточно ли нескольких таких клеток, чтобы без лечения
инфекция вспыхнула вновь. Наконец, на Всемирной конференции по СПИДу в
Барселоне специалисты согласились с безрадостным фактом: освободить организм от
ВИЧ невозможно. По последним данным, для этого ВИЧ-положительному потребовалось
бы принимать антиретровирусные препараты 50–70 лет. Точно пока можно сказать
лишь одно: в ближайшие 10 лет ВИЧ- инфекция излечимой не станет.
Сегодня более
здравой представляется мысль не об уничтожении ВИЧ, а о возможности
длительного, пожизненного лечения ВИЧ-инфекции — такого же, как при любой
хронической болезни, скажем, сахарном диабете. Однако это означает, что больным
придется долгие годы принимать препараты, соблюдая жесточайшую дисциплину.
Любой, кто знаком с лечением сахарного диабета, поймет, какие трудности встают
перед врачами и больными, и насколько важно в ближайшие годы усовершенствовать
комбинации антиретровирусных средств. Далеко не каждый ВИЧ-положительный
обладает такой самодисциплиной и такими душевными и физическими силами, чтобы
десять, двадцать, а то и тридцать лет подряд ни на шаг не отступать от режима
лечения и принимать препараты по нескольку раз в день в одно и то же время. К
счастью, по-видимому, это и не понадобится. Схемы антиретровирусной терапии
совершенствуются и обновляются. На подходе схемы, при которых препараты
потребуется принимать раз в день, а может быть даже всего два раза в неделю.
 Поскольку за
последние три года сведений о неблагоприятных последствиях антиретровирусной
терапии стало больше, многие практические врачи существенно изменили подход к
ней. К 2000 году многие жесткие рекомендации прежних лет были пересмотрены.
Сегодня чаще услышишь не «Бить ВИЧ раньше и сильнее!», а «Бить как можно
сильнее, но только при необходимости» (Harrington and Carpenter, 2000). Теперь
основным предметом долгих обсуждений стал простой вопрос: «Когда начинать
лечение?» Ответ на него нередко требует крайней осторожности.
Что бы ни
говорили скептики, о возможностях ВААРТ нельзя забывать. Она способна на
чудеса! Благодаря ВААРТ криптоспоридиоз и саркома Капоши излечиваются
полностью, даже с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией удается
справиться, а потребность в профилактике цитомегаловирусной инфекции отпадает.
Но главная заслуга ВААРТ — существенное улучшение самочувствия больных, хотя
некоторые общественные деятели и консультанты по вопросам СПИДа признавать
этого не желают.
Скептическое
отношение к ВААРТ отчасти связано с тем, что многие молодые западные врачи,
которые начали заниматься лечением ВИЧ-инфекции лишь в конце 1990-х годов,
просто не знают, что такое СПИД. Для них СПИД — редкость, тяжелый случай,
развитие которого можно остановить. Они не застали «каменный век» борьбы со
СПИДом.
 Пожалуй,
врачам, занимающимся лечением ВИЧ-инфекции, как никаким другим следует,
оставаясь открытыми для новых методов, помнить о «каменном веке» своей
специальности. Тот, кто категорически против прерывания терапии и упорно
придерживается жестких схем, не только остается в стороне от современных
реалий, но и теряет чутье. Тот, кто не утруждает себя приобретением новых
знаний и не посещает по нескольку раз в год специальные конференции, не сможет
правильно лечить своих пациентов, ведь подходы к лечению ВИЧ-инфекции меняются
по крайней мере каждые два-три года. Тот, кто неукоснительно следует принципам
доказательной медицины и в своей практике ни на шаг не отступает от официальных
рекомендаций, быстро отстает от жизни. ВИЧ-медицина постоянно развивается.
Рекомендации остаются всего лишь рекомендациями. Многие из них уже в момент
выхода устарели. В этой области нет непреложных правил. В то же время и тот,
кто принимает за свободу случайность выбора, либо полагает, что данные
фундаментальных исследований можно не принимать во внимание, тоже ошибается.
Индивидуальный подход к лечению не означает, что лечить можно, как придется.
Кроме того, следует запомнить раз и навсегда: ответственность за плохую
соблюдаемость режима лечения с больным разделяет врач. И еще. Даже многие
опытные врачи пренебрегают важным правилом: каждый больной имеет право знать,
почему ему назначено или не назначено то или иное лечение.
Источник: АСЕТ Росия
|
